Recomendaciones de administración de insulina

¿Somos conscientes de la importancia de los aspectos prácticos en relación a la  administración de insulina?

La técnica de insulina es un quehacer diario de las personas con diabetes tipo 1 y las personas con diabetes tipo 2 en tratamiento con insulina. Cuando realizamos tareas diarias tendemos a automatizarlas y en ocasiones puede conllevar que nos relajemos en los aspectos claves a la hora de llevarlas a cabo, y además hemos de tener en cuenta que las mismas recomendaciones pueden cambiar con la aparición de nuevos estudios.

Recomendaciones FITTER 2016 sobre la administración de insulina

Desde septiembre de 2016, hemos ido incorporado en la práctica clínica habitual las últimas recomendaciones (FITTER)^1-3 sobre la administración de la insulina, que fueron elaboradas por 183 expertos de 54 países en base a los resultados de un Cuestionario sobre técnicas de inyección donde participaron más de 13.000 pacientes de 42 países.

Y la pregunta es: a día de hoy, ¿hemos integrado dichas recomendaciones? La respuesta es que aún nos queda camino por recorrer.

Iremos desgranando las recomendaciones actuales para poder entender el por qué de las nuevas recomendaciones.

Agujas más cortas para todos.

El grosor de la piel  varía entre aproximadamente 1.25 y 3,25 mm en el 90% de los individuos, por tanto podemos decir, que tanto en niños como en adultos, incluso las agujas más cortas (4 mm) atraviesan de forma fiable la piel y llegan al tejido subcutáneo. Es decir, las recomendaciones anteriores  (Adultos agujas de 8 mm o superiores / Niños agujas de 6 mm o superiores) ya están obsoletas, aunque a nuestro parecer bastante presentes en el día a día.

Podríamos resumir que respecto la longitud de las agujas las nuevas recomendaciones son:

• La aguja de 4 mm son seguras a la hora de atravesar la piel y llegar al tejido subcutáneo en niños y adultos independientemente de edad, sexo o índice de masa corporal (IMC).
• La aguja de 4 mm puede utilizarse de forma segura y eficaz en pacientes obesos, aunque también puede ser aceptable una aguja de 5 mm.
• La aguja de 4 mm debe inyectarse de forma perpendicular a la piel, es decir, en ángulo de 90º, y esto es independiente de si se realiza pliegue cutáneo.
• Los niños de 6 años o más pequeños y los adultos muy delgados deberían utilizar aguja de 4 mm.
• En caso de usar jeringas para la administración de insulina, se recomienda que la longitud de la aguja más segura para todos los pacientes es de 6mm. Se recomienda evitar las jeringas en niños de edad inferior a 6 años y adultos muy delgados.
• La administración de insulina mediante jeringas ha de realizarse con pliegue cutáneo.
• En caso de usar agujas de 5 mm deberá realizarse siempre pliegue cutáneo en niños.
• En caso de tener agujas de 6 mm ser un niño o estar muy delgado, realizar la inyección en un ángulo de 45º puede ser una estrategia para evitar la inyección intramuscular.

Por tanto a día de hoy: no se recomiendan el uso de agujas de 8 mm o superior en adultos y tampoco agujas de 6 mm o superior en niños. El principal riesgo de utilizar agujas más largas es la inyección intramuscular.  El mayor riesgo en si se inyecta la insulina en el tejido intramuscular es que aparezcan hipoglucemias repetidas y que no esperábamos.

En caso de Infusor Subcutáneo Continuo de Insulina o bomba de insulina

En el caso de tratamiento con Infusor Subcutáneo Continuo de Insulina  (ISCI), más comúnmente conocidas como bombas de insulina existen diferentes longitudes (6-17mm) y tipos de cánulas en función de las diferentes casas comerciales. Además el ángulo (45/90º) de inserción también va a depender del tipo de cánula. En este caso su equipo de salud le indicará cual es la mejor opción de cánula que se adapte a sus necesidades. En todos los casos la frecuencia de cambio de cánula oscila entre 2/3 días.

Recambio de agujas

En este caso las recomendaciones siguen siendo las mismas. Las agujas son de un solo uso. Una vez utilizadas ya no son estériles. Debido a los problemas que muchos pacientes verbalizan para conseguir las agujas, se puede escuchar la recomendación de un máximo de 3 pinchazos por aguja.

Zonas de inyección

Las zonas de administración de insulina no se han modificado y se detallan a continuación:

• Abdomen: zona central y lateral dejando libre aproximadamente 1-2 cm alrededor del ombligo.
• Muslos: la cara antero-lateral dejando aproximadamente 4 dedos por encima de la rodilla y 4 dedos por debajo de la cadera.
• Nalgas: la zona superior y lateral externa de la nalga.
• Brazos: dejar aproximadamente  4 dedos por debajo del hombro y 4 dedos por encima del codo en la parte posterior.  

En el caso de las bombas de insulina las zonas más habituales para la colocación de la cánula son abdomen y nalgas. Los muslos se usan con menor frecuencia y peores resultados (más obstrucciones) y los brazos no se utilizan habitualmente.

En el caso de insulinas humanas la zona de administración de insulina podía afectar a su absorción, siendo el abdomen la zona con más rápida absorción seguida de brazos, muslos y nalgas. En el caso de los análogos de insulina no se han observado diferencias de abosrción.

Efectos secundarios locales de la administración de insulina. La lipodistrofia.

La lipodistrofia es un efecto secundario bastante frecuente de las inyecciones de insulina, y se caracteriza por pérdida o una acumulación del tejido graso. Encontramos 2 tipos de lipodistrofia:

• Lipohipertrofia: son más frecuentes y se caracterizan por un abultamiento de la zona donde se inyecta la insulina. Un estudio español ⁴ encontró que casi dos tercios de los pacientes presentan lipohipertrofias. Las principales causas de su aparición son la inyección de insulina, la inyección repetida en una misma zona y la reutilización de las agujas.
• Lipoatrofia: es poco frecuente y se caracteriza por una pérdida del tejido graso, y se manifiesta con huecos en las zonas afectadas. Su causa es autoinmune y su incidencia con las nuevas insulinas es mucho menor.

La absorción de la insulina en zonas con lipodistrofia puede ser errática, dando resultados no esperados y en muchos casos aumentando la variabilidad glucémica.

En caso de aparecer zonas con presencia de lipodistrofias, la primera actuación a seguir es dejar descansar por un largo periodo de tiempo esa zona.

Técnica de inyección en 5 pasos.

1. Realizar el purgado de la aguja con 1-2ui para asegurarse la permeabilidad de la misma.
2. En caso de precisar pliegue tomar el pliegue cutáneo con el pulgar y el índice, el objetivo es elevar el tejido subcutáneo para evitar la inyección intramuscular.
3. Inyectar la insulina en ángulo de 90º o en casos especiales 45º respecto a la superficie del pliegue.
4. Esperar 10 segundos antes de retirar la aguja una vez inyectada la dosis necesaria.
5. Retirar la aguja sin modificar el ángulo inicial y suelte el pliegue a continuación.

PUNTOS CLAVE

• Ya no se recomienda el uso de agujas de 8 mm o superior en adultos y tampoco agujas de 6 mm o superior en niños
• Es importante establecer una rotación sistemática de las zonas de inyección junto con un recambio adecuado de las agujas.
• Un profesional sanitario ha de evaluar las zonas de inyección al menos 1 vez al año.
• No han de compartirse los cartuchos o plumas entre pacientes.  

Bibliografía

1. Frid AH, et al.  New Insulin Delivery Recommendations. Mayo Clin Proc. 2016 Sep;91(9):1231-55. doi: 10.1016/j.mayocp.2016.06.010. Review.
2. Frid AH, et al.  Worldwide Injection Technique Questionnaire Study: Injecting Complications and the Role of the Professional. Mayo Clin Proc. 2016 Sep;91(9):1224-30. doi: 10.1016/j.mayocp.2016.06.012. Review.
3. Frid AH, et al Worldwide Injection Technique Questionnaire Study: Population Parameters and Injection Practices. Mayo Clin Proc. 2016 Sep;91(9):1212-23. doi: 10.1016/j.mayocp.2016.06.011.
4. Blanco M, et al. Prevalence and risk factor of lipohypertrophy in insulin-injecting patients with diabetes. Diabetes Metab. 2013:39(5):445-453.

Autora: Daria Roca. Enfermera Educadora en diabetes, Hospital Clinic de Barcelona.